Заявление о зачислении на обучение

Заполненное заявление будет отправлено в КГБОУ ДПО ИПКСЗ автоматически, сформированное в виде PDF-файла вместе с приложенными документами.

Сведения о заявителе

ФИО *

Проживающий по адресу *

Контакт. тел. (моб.) *

E-mail *

Программа обучения

Тип программы

Объем программы, часов

Наименование программы *

Сроки обучения

Форма обучения

Основа обучения

Структурное подразделение

Предоставление общежития

О себе сообщаю

Дата и год рождения *

Наименование образовательного учреждения *

Год окончания образовательного учреждения

Серия, номер диплома *

Специальность по диплому

Интернатура/Ординатура/ПП

Паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) *

СНИЛС *

Номер заявки с портала edu.rosminzdrav.ru

Трудовая занятость

Место работы, должность *

Реквизиты юридического лица (текст)

Реквизиты юридического лица (файл)

Прикрепить иные документы

PDF, DOC(x), XLS(x), JPG, PNG, TIFF, TXT — суммарно до 20 МБ.

Согласия

С Уставом, лицензией КГБОУ ДПО ИПКСЗ на право ведения образовательной деятельности ознакомлен (а) *

Информирован (а) об ответственности за достоверность сведений, указываемых мною в заявлении о приеме, и за подлинность документов, подаваемых для поступления *

Информирован (а) об организации обучения с применением дистанционных образовательных технологий или электронного обучения (в случае реализации программы с применением ДОТ или ЭО) *

Даю своё согласие на обработку персональных данных КГБОУ ДПО ИПКСЗ согласно политике и положению в отношении обработки персональных данных * Политика обработки персональных данных.

Данные «*» обязательны для заполнения.