Малярия

Малярия — опасное для жизни заболевание, вызываемое паразитами и передаваемое людям в результате укусов инфицированных самок комаров вида Anopheles.

Согласно выпущенному в ноябре 2020 г. последнему изданию Всемирного доклада о малярии, в 2019 г. малярией во всем мире заболело 29 миллионов человек по сравнению с 228 миллионами в 2018 г. В 2019 году, по расчетам, от малярии умерло 409 000 человек по сравнению с 411 000 человек в 2018 г. Особо восприимчивым к малярии контингентом являются дети в возрасте до 5 лет; в 2019 г. на их долю пришлось 67% (274 000) всех случаев смерти от малярии в мире. Основные случаи заболеваемости малярией приходятся на Африканский регион. В 2019 г. в этом регионе произошло 94% всех случаев заболевания малярией и смерти от нее.

В России в 2020 году зарегистрировано 57 завозных случаев малярии. По данным Роспотребнадзора в январе-феврале 2021 года выявлено еще четыре новых завозных случая. В 2020 году не меньше трех россиян, включая 15-летнюю девочку, умерли от тропической малярии, вернувшись с африканского острова Занзибар. Смерть этих пациентов наступила в результате поздней диагностики и не своевременно начатого лечения.
Возможность завоза малярии на территорию Российской Федерации, появление вторичных случаев малярии, переданных от завозных, требуют своевременной лабораторной диагностики, необходимой для лечения и рационального проведения противоэпидемических мероприятий.

Возбудители малярии относятся к роду Plasmodium, у человека паразитирует три вида: трехдневная, овале-малярия, четырехдневная и тропическая (P. Falciparum), последняя является наиболее опасной, протекает злокачественно с быстрым размножением возбудителя в крови и быстрым наступлением летального исхода. В большинстве случаев малярия передается через укусы самок комаров Anopheles., а так же трансплацентарным и трансфузионным путями.

Клинические проявления. Малярия — острая лихорадочная болезнь. У человека, не имеющего иммунитета, симптомы обычно появляются через 10–15 дней после укуса инфицированным комаром. Первые симптомы — лихорадка, головная боль и озноб, рвота — могут быть слабовыраженными, что затрудняет выявление малярии. Если не начать лечение в течение первых 24 часов, малярия, особенно P. falciparum может развиться в тяжелую болезнь (частота приступов лихорадки возрастает до 10-15) при которой развивается анемия, истощение, увеличиваются печень и селезенка, может заканчиваться летальным исходом.

У детей с тяжелой малярией часто развивается один или более из следующих симптомов: тяжелая анемия, дыхательная недостаточность в связи с метаболическим ацидозом или церебральная малярия. У взрослых людей также часто наблюдается аналогичная клиническая картина. В эндемичных по малярии районах у людей может развиваться частичный иммунитет, при котором инфекции протекают без симптомов, такие лица являются бессимптомными носителями. У не леченного больного гаметоциты присутствуют в крови на протяжении одного года при тропической малярии, до 2 лет - при трехдневной и овале-малярии, десятки лет – при четырехдневной малярии.

Риск заражения малярией и развития тяжелой болезни значительно выше среди некоторых групп населения. Эти группы включают в себя младенцев, детей в возрасте до пяти лет, беременных женщин и людей с ВИЧ/СПИДом, а также не имеющих иммунитета мигрантов и путешественников.

Принципы паразитологической диагностики представлены в Методических указаниях МУК 4.2.3222-14. Лабораторная диагностика малярии и бабезиозов. Паразитологическая диагностика малярии является основным методом и основана на обнаружении кровяных форм паразитов (трофозоиты, шизонты и гаметоциты) при микроскопическом исследовании крови. Для обнаружения эритроцитарных форм плазмодиев и определения их вида используют препараты крови, приготовленные методом тонкого мазка и толстой капли, окрашенные по методу Романовского–Гимзы. Оба метода, имеющие свои преимущества и недостатки, являются взаимодополняющими.

Кровь для паразитологического исследования берут из пальца руки (у взрос-

лых – обычно безымянного, у детей – из большого), у новорождённых детей – из большого пальца ноги (но не мочки уха!). Использовать венозную кровь можно только в случаях, если известно, что в качестве антикоагулянта применяли ЭДТА (этилендиаминтетрауксусная кислота), другие антикоагулянты, такие как гепарин, цитрат, не должны быть использованы, так как они могут влиять на морфологию паразитов. Периферическую кровь для исследования берут вне зависимости от температуры тела и клинических проявлений. Распространено неверное мнение, что для обнаружения малярийных паразитов кровь у больного следует брать на высоте приступа.

От одного пациента готовят не менее 3 стекол с толстыми каплями и 3 тон-

ких мазка крови. Рекомендуется первоначально окрасить по одному стеклу, чтобы иметь возможность исправить дефекты окраски. Заключение должно включать определение вида паразита, всех его возрастных стадий, интенсивность паразитемии.

В качестве дополнительных методов могут применяться иммунологические методы диагностики малярии на основе иммуноферментного анализа (РНГА – реакция непрямой гемагглютинации, РИФ - реакция иммунофлюоресценции и др.) или в виде экспресс-тестов – иммунохроматографические. Экспресс тесты не требуют специально обученного персонала и позволяют установить диагноз в течении нескольких минут.

В настоящее время используют молекулярную диагностику – ПЦР, которая позволяет обнаружить возбудителя даже при низкой паразитемии. Чувствительность этого теста превосходит возможности всех известных методов диагностики, таких как световая микроскопия и экспресс-тестирование. В России первый ПЦР-тест для диагностики малярии был разработан и зарегистрирован ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора. При тропической малярии кровь необходимо исследовать ежедневно с целью выявления лекарственно-устойчивой малярии и осуществления своевременной замены лекарственного препарата.

Прогноз заболевания малярией при своевременной диагностике и лечении обычно благоприятный, наступает быстрое и полное выздоровление. Ранняя диагностика и лечение малярии помогают уменьшить тяжесть болезни и предотвратить смерть пациента. ВОЗ рекомендует во всех случаях с подозрением на малярию до начала лечения подтверждать диагноз при помощи диагностического теста на выявление паразита (микроскопического исследования или диагностического экспресс-теста).

Для профилактики малярии на сегодняшний день используют вакцину RTS,S/AS01 (RTS,S), которая является первой и единственной вакциной, продемонстрировавшей способность значительно снижать заболеваемость малярией, среди африканских детей младшего возраста, особенно опасной ее формой - тропической. Вакцина действует против P. falciparum — самого смертоносного в мире и наиболее распространенного в Африке малярийного паразита. В ходе крупномасштабных четырехлетних клинических испытаний среди детей, получивших 4 дозы вакцины, она позволила предупредить заболевание малярией в 4 из 10 случаев. В 2019 г. вакцину начали внедрять три страны (Гана, Кения и Малави) в отдельных районах с умеренной и высокой интенсивностью передачи малярии. Вакцинация проводится в рамках национальной программы плановой иммунизации каждой страны. Основным способом профилактики и уменьшения передачи малярии является борьба с переносчиками. Достаточной высокий охват конкретного района мерами борьбы с переносчиками обеспечивает определенной защитой от инфекции все население района. Для защиты всех людей, подвергающихся риску малярии, ВОЗ рекомендует применять эффективные меры борьбы с переносчиками. Для этого в самых различных условиях могут эффективно применяться два способа – обработанные инсектицидом противомоскитные сетки и распыление инсектицидов остаточного действия внутри помещений.

Таким образом, несмотря на то, что в России встречаются только завозные случаи малярии, нужно помнить об этом заболевании, своевременно его диагностировать и лечить, что бы предотвратить тяжелое течение заболевания и возможные смертельные случаи.

Кафедра клинической лабораторной диагностики, аллергологии и иммунологии.

Звонарева Е.В. к.м.н., доцент кафедры